מחבר: מירי פבזנר

מניעת דלקות בשד:

הרעיון המרכזי הוא ניהול אפקטיבי של הנקה והמנעות מגודש. ניתן להשיג זאת ע"י טכניקת הנקה נכונה (חיבור נכון של התינוק לשד שמאפשר יניקה יעילה), המנעות מהנקה ע"פ לוח זמנים מתוכנן ו"משיכת זמן" בין ההנקות, תשומת לב לפינוי לא יעיל וסחיטה ידנית או שאיבה במקרה הצורך.

נוסף לכך יש להמנע מללבוש חזיות עם ברזלים או חזיות לוחצות שעלולות להפעיל לחץ על צינריות חלב ולפגוע בזרימה.

אם את מזהה איזור עם סימנים של גודש או סתימה של חלב (מעין גוש כואב) תתחילי את הטיפול השמרני. אם אין שיפור תוך 24 שעות- תפני לרופא משפחה על מנת לקבל מרשם לאנטיביוטיקה.

נוסף לניהול אפקטיבי של הנקה חשוב שהאם, הצוות הרפואי וכל מי שמטפל בתינוק ישימו לב לשמירה על כללי ההגינה ויקפיד על שטיפת ידיים למניעת זיהום בחיידק S.aerius. כמו כן חשוב לעשות סטרליזציה לחלקים של משאבת חלב, שבאים במגע עם חלב, היות והמשאבה עלולה להוות את מקור הזיהום.

כפי שציינתי, אישה שחוותה דלקת בשד היא בסיכון לדלקות נוספות. ד"ר ג'ק ניומן, שהינו רופא ילדים בעל קליניקת הנקה עם שם עולמי בקנדה, ממליץ ליטול תוסף בשם לציטין למניעת סתימות חוזרות בצינוריות חלב. עוד על לציטין למניעה ניתן לקרוא באתר של ד"ר ג'ק ניומן http://www.breastfeedinginc.ca/content.php?pagename=doc-BD-M.

מסטיטיס הינה בעיה נפוצה בתקופת ההנקה, זיהוי מוקדם וטיפול נכון בדלקת יביאו לריפוי ושימור ההנקה וימנעו סיבוכים ואתגרים מיותרים.

אז מהו הטיפול הנכון למסטיטיס?

תחילה נתייחס לטיפול, שאינו תרופתי, המכונה בספרות גם "טיפול תומך או שמרני". היות והמצאות של החלב בשד ללא תנועה הינה הגורם העיקרי להתפתחות של מסטיטיס, הדבר המרכזי והראשון בטיפול הוא פינוי יעיל ותדיר של החלב מהשד. חשוב להניק באופן תכוף ולהתחיל מהשד עם הדלקת.

לצערי אמהות מקבלות לעיתים הנחיה מוטעית להמנע מלהניק את התינוק מהשד המודלק כדי לא לחשוף את התינוק לחלב, שעלול להכיל חיידקים. הנחיה זו אינה מבוססת על ספרות היות ואין הוכחה בספרות לנזק לתינוק בריא שנולד במועד כתוצאה מיניקה משד עם דלקת. נוסף לכך בחלב אם יש מרכיבים אנטידלקתיים, שמגנים על התינוק מלפתח מחלה כתוצאה מהנקה בזמן מסטיטיס.

דגשים חשובים על הנקה בזמן דלקת:

אם ההנקה מלווה בכאב עז, מה שעלול לפגוע ברפלקס שיחרור החלב, יש להתחיל בצד הפחות כואב.

עדיף למקם את התינוק כך שהאף והסנטר יפנו לאיזור המודלק. מיקום בצורה זו ישפר את הניקוז.

יתכן וידרש לשפר את טכניקת ההנקה כדי שההנקה תהיה יעילה ללא פצעים ועם פינוי יעיל של חלב. ייעוץ עם יועצת הנקה עשוי לעזור לשפר את הטכניקה.

עיסוי האיזור המודלק לכיוון הפטמה במהלך ההנקה עוזר ומגביר את פינוי החלב.

שאיבה במשאבה או סחיטה ידנית של חלב לאחר ההנקה יגדילו את ניקוז החלב ויאיצו פתרון הבעיה.

לעיתים תינוקות מסרבים לינוק מהשד המודלק. חוסר שביעות רצון של התינוק יכול לנבוע  מהירידה בזרם כתוצאה מירידה בייצור החלב בשד המודלק, שאופיינית למסטיטיס, או משינוי בטעם החלב. מסטיטיס משפיע  על ההרכב הביוכימי של החלב. בין היתר ישנה עלייה בריכוז הנתרן והכלוריד וירידה בריכוז הלקטוז. על כן טעם החלב משתנה למלוח יותר.

אישה שאינה מסוגלת להניק מהשד המודלק עקב סירוב התינוק או מכל סיבה אחרת צריכה לשאוב או לסחוט את החלב היות והפסקה פתאומית של הנקה עלולה לגרום להחמרה של הדלקת.

מה כולל הטיפול נוסף לפינוי תדיר:

• מנוחה, תזונה ושתייה של כמות מספקת של נוזלים הינם צעדים חיוניים שיכולים לעזור.
• חום- קומפרס חם או מקלחת חמה מיד לפני ההנקה או השאיבה יכולים להקל על שיחרור החלב מהשד. אחרי ההנקה או השאיבה קומפרסים קרים יקטינו כאב או בצקת אם יש.

נתייחס לטיפול התרופתי במסטיטיס:

1. משככי כאבים– כאב מפריע לרפלקס שיחרור החלב ולכן אם יש כאב מומלץ ליטול משככי כאבים. היות ולאיבופרופן (אדויל,נורופן, איבופן) יש תכונות אנטידלקתיות נוסף לשיכוך כאב יש לו יתרון על פני פרצטמול (אקמול, דקסמול). איבופרופן במנות של עד 1.6 גר' ליממה אינו עובר ללב ולכן נחשב למותר בהנקה.
2. אנטיביוטיקה: אם הסימפטומים הינם מתונים ונמשכים פחות מ 24 שעות ניתן להסתפק בטיפול שמרני, כפי שהוסבר לעיל.

אם הסימפטומים אינם משתפרים תוך 12-24 שעות או אם יש סמפטומים של מחלה דמויית שפעת יש להתחיל טיפול אנטיביוטי.

מהו הטיפול האנטיביוטי המתאים?

החיידק הנפוץ ביותר הינו S.aerius ולכן האנטיביוטיקות הרלוונטיות הן האנטיביוטיקות היעילות נגדו כגון amoxillin/clavulanate (אוגמנטין) או cephalexin (צפורל, צפוויט). משך הטיפול המקובל הינו 10-14 ימים. חשוב לשים לב שamoxicillin ללא clavulanate (moxypen, moxyvit) אינו אופציה טיפולית מתאימה עקב שיעור עמידות גבוה.

מה עושים אם הדלקת אינה מגיבה לטיפול שנבחר? תוך 48 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי תוך המשך הטיפול השמרני אמור להתחיל שיפור. אם אין שיפור תוך 48 שעות יש לחזור לרופא כדי שהוא ישקול להחליף את האנטיביוטיקה לתכשיר אחר. הסיבות האפשריות לכך שהדלקת אינה מגיבה לטיפול אנטיביוטי היא שהחיידק הספיציפי עמיד לאנטיביוטיקה שנבחרה ולכן יש להליף לאנטיביוטיקה אחרת או שמדובר בחיידק מסוג שונה ופחות נפוץ כגון staphylococcus epidermis. גם במקרה הזה יש לשנות את האנטיביוטיקה לסוג שונה. כאמור לעיל ע"פ ארגון בריאות העולמי אם הדלקת אינה מגיבה לטיפול תוך 48 שעו מומלץ לעשות תרבית, אך בזמן ההמתנה לתוצאות, שנמשכת מספר ימים, מחליפים את התכשיר, שבו האם טופלה.

נוסף לכך אם אין שיפור יש לעשות הערכה לשלילת הווצרות של אבצס (סיבוך של הדלקת) או נוכחות גידול. גם חזרה של מסטיטיס באותו מקום בשד מספר פעמים או הופעה לא סטנדרטית של הדלקת צריכם להדליק נורה אדומה ומחייבים בירור אצל הרופא.

השלכות וסיבוכים של דלקת בשד וחשיבות הטיפול הנכון:

1.ישנו קשר בין דלקת בשד לבין הפסקת הנקה מוקדמת. דלקת גורמת לסימפטומים מאוד לא נעימים, מה שעלול לגרום לאמהות לשקול הפסקת הנקה. נוסף לכך החשש מהשפעת הטיפול האנטיביוטי על התינוק עלול לגרום לאמהות להפסיק להניק. הפסקת הנקה בעקבות מסטיטיס בעייתית מאוד גם עבור בריאות האם וגם עבור בריאות התינוק. מבחינת בריאות התינוק הנקה היא התזונה האופטימילת. בהתבסס על הערך התזונתי והאימונולוגי של חלב אם, ההמלצה של משרד הבריאות הישראלי, בהתאם להמלצתו של ארגון הבריאות העולמי ושל ארגוני הבריאות בעולם, היא הנקה מלאה עד סביבות גיל 6 חודשים והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב אם עד גיל שנה ואף יותר מכך, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק. מבחינת בריאות האם הפסקת הנקה בזמן דלקת היא ההפך המוחלט מהטיפול הנכון, שכולל פינוי תדיר של חלב מהשד. הפסקת הנקה בזמן דלקת תפגע בריפוי ועלולה לגרום להתפתחות אבצס.

2. התפתחות אבצס– דלקת בשד, שאינה מטופלת נכון או שאינה מגיבה לטיפול, עלולה להתפתח לאבצס (הצטברות מוגלה).

לצורך אבחנה עושים בדיקת אולטרסאונד בה ניתן לראות הצטברות של נוזלים. הטיפול הוא ע"י ניקוז האבצס. הניקוז מבוצע ע"י כירורג. אחרי הניקוז ההנקה מהשד שבו היה אבזס צריכה להימשך תוך בחירת תנוחה שבה אין מגע ישיר בין הפה של התינוק לפצע.

3. זיהום בקנדידה– קנדידה מהווה חלק מהפלורה הנורמלית של רקמות ריריות. כתוצאה מסיבות שונות, שאחת מהן הינה טיפול אנטיביוטי בכלל ובדלקת בשד בפרט, עלולה להיות גדילה לא תקינה של קנדידה אצל האם.

דקלת בשד (המונח הרפואי הוא מסטיטיס) היא מצב חירום בהנקה. זיהוי מוקדם וטיפול נכון הכרחיים משתי סיבות:  ללא טיפול הולם הדלקת עלולה להוות מכשול להנקה ואף לגרום להפסקת הנקה מוקדמת. נוסף לכך דלקת, שאינה מטופלת בצורה נכונה, עלולה להתסבך. במילים אחרות- אל תזניחו!

מהי ההגדרה של דלקת בשד?  דלקת בשד מוגדרת כאיזור קשה, נפוח ואדום בשד, המלווה בחום גוף מעל 38.5 צלסיוס, צמרמורות, ותחושה כללית רעה דמויית שפעת. הרבה פעמים ישנו רצף: חלב שנשאר ללא תזוזה בשד לאחר ההנקות ובין ההנקות גורם להתפתחות של סתימה של צינרית חלב או לגודש, שגורמים להתפתחות של תסמיני דלקת ללא זיהום ובהמשך מתפתח זיהום ע"י חיידק. בגלל ההתפתחות ההדרגתית הזיהוי המוקדם הוא קריטי- אם את מרגישה מעין גוש או איזור כואב בשד יש להתחיל בהקדם את הטיפול השמרני, כפי שאפרט בהמשך.

דלקות בשד הן תופעה נפוצה. ממחקרים עולה ש 3%-20% מהנשים סובלות מהתופעה בתקופת ההנקה. ההבדל בין המחקרים נובע משוני בהגדרה של מסטיטיס ומשוני באורך תקופת המעקב.ישנם מחקרים שמציגים אחוזים גבוהים יותר, אך נמתחה עליהם ביקורת מבחינת השיטות הסטטיסטיות.

לגבי התזמון- רוב הדיווחים במחקרים מתרחשים בשניים עשר השבועות הראשונים של תקופת ההנקה, אך דלקת יכולה להתרחש בכל שלבי ההנקה.

מהם גורמי סיכון למסטיטיס?

הגורמים הבאים עלולים להוביל לירידה בפינוי החלב מהשד וכתוצאה מכך להמצאות של חלב בשד ללא תזוזה לדלקת:

1. פצע בפטמה: פצע עלול לגרום להפחתה או המנעות מהנקה מהשד הפצוע עקב כאב, וכתוצאה מכך יירד הפינוי של החלב מהשד. אם הפצע מזוהם בחיידק, הסיכון להתפתחות דלקת זיהומית בשד עולה.
2. פטריה בפטמה: זיהום פטרייתי מגדיל את הסיכון לדלקת עקב כך שהפטריה גורמת לפצעים בפטמות וכתוצאה מכך לכאב ופגיעה ביעילות ההנקות. מתי חושדים שמדובר בפטרייה? כאשר מדובר בכאב שורף או דוקר, שמתחיל אחרי ההנקה וממשיך בין ההנקות ועלול להקרין לכיוון בית החזה. הטיפול, המקובל לפטריה אצל האם הוא מריחה של משחה אנטיפטרייתית- לרוב משחות המכילות miconazole (לעיתים עם סטרואיד). יש מקרים, שבהם זיהום פטרייתי אצל האם קשור לפטריה בפה של התינוק או לתפרחת חיתולים. במקרים אלה חשוב לטפל גם בתינוק.
3. האכלות לא תדירות או נסיון "למשוך" את הזמן בין ההנקות או להגביל את משך ההנקות- ירידה בתדירות הפינוי גורמת לכך שהחלב נשאר בשד ונוצר, שעלול להתפתח לדלקת.
4. דילוג על האכלה– למשל תינוק שהיה מתעורר הרבה בלילה ופתאום ישן הרבה שעות רצופות.
5. בעיות בחיבור התינוק לפטמה או יניקה לא יעילה שמובילה לפינוי לא יעיל של החלב מהשד.
6. מחלה של האם או התינוק או קיום של מומים מולדים, המשפיעים על היניקה כגון חך שסוע, שפה שסועה וכו'.
7. לשון קשורה- תינוקות, שאצלם המיתר המחבר את בלשון לרצפת הפה (frenulum) הינו קצר, עשוים לחוות קשיים בפינוי יעיל של חלב מהשד, מה שעלול להוביל הן לפצעים והן לדלקת בשד.
8. ייצור יתר של חלב- אצל נשים עם oversupply של חלב, יישאר חלב בשד גם אחרי הנקה יעילה ועל כן עלולה להתפתח דלקת.
9. גמילה מהירה ולא הדרגתית
10. לחץ שמופעל על השד למשל עקב חזיה לוחצת, חגורת בטיחות וכו, שלוחצים על אחת מצינוריות החלב ופוגעים בזרימה חופשית של חלב במהלך ההנקה.
11. צינורית חלב סתומה או פתח צינורית חלב שנסתם ע"י חלב או הצטברות חומר שומני בקצה הצינורית– הסתימה באה לידי ביטוי בהופעה של איזור אדום, חם ולעיתים כואב למגע. לעיתים מופיעה גם נקודה כואבת בגודל של כ 1מ"מ על הפטמה "bleb". הנקודה יכולה להיות שכבת עור דקה, שמכסה פתח של צינורית או הצטברות של חומר שומני. פתיחת הבלב ע"י מחט סטרילית או ע"י שפשוף בבד ספוג במים חמים יכולים לעזור. טיפולים שיעזרו לפתוח את הסתימה שנוצרה בצינורית כוללים פינוי תכוף (הנקה או שאיבה באופן תכוף מהרגיל), קומפרסים חמים לפני הנקות או שאיבות ועיסוי של האיזור הכואב לכיוון הפטמה.
12. סטרס ועייפות
13. מסטיטיס בעבר– חשוב לדעת שאישה שכבר סבלה מדלקת בשד הינה בסיכון מוגבר להתפתחות של דלקת נוספת.

נוסף לאבחנה ע"פ הסימפטומים ניתן להעזר בבדיקת מעבדה לצורך אבחנה. חלב אם אינו סטרילי.על הפטמה, על העור של השד ואף בצינורות חלב נמצאים חיידקים ולכן עצם הנוכחות של חיידקים בחלב אינה מצביעה בהכרח על מסטיטיס. צריכים להתקיים תנאים וגורמי סיכון מסוימים, כפי שתואר לעיל, על מנת שתתפתח דלקת.

ע"פ מסמך של ארגון הבריאות העולמי  מומלץ לשלוח דגימת חלב למעבדה במקרה שאין תגובה לטיפול אנטיביוטי תוך יומיים, במקרה של אלרגיה לטיפול אניביוטי,במקרה של דלקות חוזרות בשד, במקרה שמדובר בזיהום שנרכש בבית חולים ובמקרים, הדורשים אישפוז, או במקרים קשים ויוצאי דופן.